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探案丨发热隐匿元凶再次来袭 [复制链接]

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原创刘海霞金文婷等

作者:刘海霞金文婷马玉燕

审阅:胡必杰潘珏

一、病史简介

患者男性,38岁,上海人,-11-01医院感染病科。

主诉:反复发热1月余。

现病史:

-09底无诱因出现发热伴乏力、心悸,Tmax38.1℃,无咳嗽咳痰、头痛咽痛、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛。自服连花清瘟胶囊、双*连颗粒,仍有发热。

-10-02医院查WBC5.23*10^9/L,N71.1%,CRP45.9mg/L,予左氧氟沙星抗感染1周,-10-08复查WBC7.61*10^9/L,N86.1%,CRP23mg/L,PCT0.16ng/mL,hs-cTnI0.ng/mL。胸部CT:未见明显异常。仍发热,Tmax38℃,仍心悸,自诉心率最高bpm,无胸闷胸痛、双下肢水肿等,间断服用退热药物。

-10-21外院随访WBC9.45*10^9/L,N82.0%,TBIGRA阴性,尿常规阴性。予倍他乐克控制心率,莫西沙星抗感染后体温恢复正常。

-10-29再次出现发热伴心悸,Tmax39℃,至我院发热门诊查WBC12.98*10^9/L,N90.5%,CRP27.2mg/L,甲型流感/乙型流感/呼吸道合胞病*RNA阴性;心电图:窦性心动过速。予NSAIDs退热。为明确反复发热原因11-01收入我科。

自患病以来,精神胃纳可,夜眠可,二便无殊,体重无明显下降。

既往史:否认高血压、糖尿病等慢性病史。青霉素、头孢类过敏史。

二、入院检查(-11-01)

T37℃P80次/分R20次/分BP/80mmHg

神志清,全身皮肤无*染,浅表淋巴结无肿大。颈软,甲状腺未及肿大,双肺呼吸音稍粗。心前区无隆起,心界不大,心率88次/分,律齐,二尖瓣听诊区闻及收缩期杂音(III级)。腹平软,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分,四肢脊柱无畸形,神经系统检查(-)。

血常规:WBC9.07X10^9/L,N83.7%,Hbg/L,PLTX10^9/L;

炎症标志物:hs-CRP36.4mg/L,ESR53mm/H,PCT0.11ng/mL;

肝肾功能:ALT/AST17/22U/L,LDHU/L,Alb45g/L;sCr82μmol/L;

心肌标志物:cTnT:0.ng/mL,BNPpg/mL;

尿常规(-);

T-SPOTA/B:0/0(阴性对照/阳性对照:0/25);隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、EBV-DNA、CMV-DNA均阴性;

细胞免疫:CD4淋巴细胞计数cells/μL,CD4/CD81.5;

甲功、肿瘤标志物、自身抗体:(-)。

心电图:正常心电图。

三、临床分析

青年男性,反复发热1月,伴心悸,既往体健,无基础疾病,查体可闻及瓣膜杂音,查ESR、CRP升高,PCT正常,外院胸部CT未见明确感染病灶;常规抗感染有效,停抗感染药物后发热反复。无特殊接触史。发热原因考虑如下:

感染性心内膜炎:亚急性起病,常发生于器质性心脏病患者中,常见病原菌包括链球菌、葡萄球菌、肠球菌。临床表现复杂多样,发热是其重要的临床表现,也可以并发症为首发表现,如重要脏器的血管栓塞、中枢感染、心功能不全等。该患者反复发热,短期抗感染治疗有一定效果,入院查体心脏杂音明显,考虑IE可能大,可进一步行心超、血培养等协助诊断。

其他隐匿部位感染:长期发热伴炎症标志物升高需仔细筛查有无隐匿感染病灶,需排除深部脓肿如肝脓肿、肾周脓肿等隐匿部位感染,可进行腹盆腔CT/MRI或PET/CT,排查有无上述感染靶点。

血液系统疾病或实体肿瘤,患者反复发热,目前尚无明确感染靶点,不除外血液系统疾病或实体肿瘤所致。必要时可行骨髓穿刺、PET/CT等予以明确。

风湿免疫性疾病:患者入院后查自身抗体均阴性,无皮疹、关节疼痛等症状,风湿免疫性疾病可能性不大,但不能除外大动脉炎、自身抗体阴性血管炎诊断,可考虑通过PET/CT寻找是否存在糖代谢增高的病灶以明确或排除此类疾病诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

-11-01送检血mNGS。

-11-02出现发热,体温38℃,完善血培养;心超:静息状态下未见异常;PET/CT:1.右侧顶叶可疑小高密度结节伴周围密度减低,建议增强MRI;2.胸骨柄良性病变。

-11-03血mNGS回报(11-01送检):检出血链球菌核酸序列41条。

-11-03微生物室危急值报告:血培养:1瓶,18h报阳,为革兰阳性球菌。

-11-03高度怀疑感染性心内膜炎,入院常规心超未见瓣膜疾病及IE征象,请心超室孔德红主任复查心超:二尖瓣前叶脱垂伴轻中度反流,病变区赘生物形成,最长约1cm。

-11-03起予万古霉素万uq12hivgtt抗感染,头增强MRI:右顶叶海绵状血管瘤可能,灶周少许出血及水肿。心外科会诊,同意目前抗感染治疗,建议择期行二尖瓣成形术备机械瓣置换术。神经内科会诊:考虑顶叶可疑小结节,栓塞病灶不除外,建议随访,必要时腰穿检查。充分告知腰穿利弊后,患者及家属拒绝腰穿。

-11-04体温热峰较前下降,Tmax37.5℃,偶有头晕,余无明显不适。

-11-04血培养菌最终鉴定:血链球菌。

-11-05药敏:对青霉素、头孢曲松、左氧氟沙星、万古霉素均敏感。

-11-06再次详细追问病史,无明确头孢过敏史;故调整为头孢曲松2givqd+左氧氟沙星0.5ivqd抗感染;

-11-07神经外科会诊:头颅影像学见右顶异常信号,病灶主要位于脑沟,海绵状血管瘤可能较小。结合感染性心内膜炎病史,需考虑局部炎性改变,并需鉴别血管畸形可能。综合考虑右顶部异常信号需考虑细菌菌栓累及颅内可能,予调整为头孢曲松2givq12h+左氧氟沙星0.5ivqd抗感染。

-11-07体温转平,乏力、心悸减轻;复查血WBC6.^9/L,ESR44mm/H,hs-CRP19.4mg/L。

-11-10复查心超:前叶A3区左室面增厚毛糙伴团絮状赘生物附着摆动,最长约0.8cm,二尖瓣前叶脱垂伴轻中度反流,

-11-21复查WBC4.^9/L,N73.1%;ESR12mm/H,hs-CRP3.7mg/L,基本正常,予出院,医院继续静脉抗感染。

-11-30电话随访,出院后未再发热,无明显不适,继续头孢曲松2givq12h+左氧氟沙星0.5ivqd抗感染,门诊随访中。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

感染性心内膜炎:血链球菌

颅顶部结节灶(感染?血管畸形?)

诊断依据:

青年男性,反复发热伴心悸1月,多次查炎症标志物升高,抗感染有效,停药后反复,入院查体可闻及心脏杂音;血培养及血mNGS检出血链球菌;心超示二尖瓣前叶脱垂伴轻中度反流,病变区赘生物形成;抗感染治疗后体温转平,故感染性心内膜炎诊断明确。PET/CT及头颅影像学提示右顶异常信号病灶,菌栓累及不除外。

六、经验与体会

感染性心内膜炎(IE)的临床表现复杂多样,发热是感染性心内膜炎的重要临床表现,对于长期发热,常规抗感染有效,停药后反复的患者,需警惕感染性心内膜炎的发生,对于怀疑IE的患者,需及时完善血培养和心脏超声检查,本例患者入院后外周血培养及血mNGS检出病原体为血链球菌,为感染性心内膜炎的常见致病菌,高度提示IE的诊断,从而极早确定了IE的诊断并明确病原体,对于改善患者的预后具有重要意义。

超声心动图是诊断IE并评估预后的重要检查,分为经胸(TTE)、经食道(TEE)心超两种,该患者入院后曾行普通经胸心超未见明显赘生物,可能与心超医生经验不足有关,此外,病程长短、赘生物大小也可影响操作的敏感性,提醒我们对于高度怀疑IE或反复发热病因不明者,推荐有经验的心超医生操作以提高敏感性,经胸心超阴性时不要轻易排除IE,需根据病情重复体检,及时复查心超,必要时行经食道心超进一步仔细排查。

栓塞可作为IE的首发症状出现,可以发生在机体的任何部位,脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环栓塞部位,其中脑栓塞的发生率为15%到20%。该患者入院后行PET/CT提示右侧顶叶可疑小高密度结节伴周围密度减低。进一步完善头颅增强MRI提示颅内病灶栓塞不除外,提示头颅MRI对准确全面评估颅内拴塞事件存在优势。

感染性心内膜炎的手术指征包括充血性心力衰竭、感染不能控制、预防血栓事件包括主动脉瓣或二尖瓣赘生物(≥10mm),并经适当抗生素治疗仍发生1次或多次栓塞事件;主动脉瓣或二尖瓣赘生物(10mm),并有其他证据提示会出现并发症(心力衰竭、持续感染、脓肿)及孤立的极大赘生物(≥15mm),本例患者二尖瓣赘生物较小(小于10mm),抗感染治疗有效,确诊后暂予内科抗感染治疗,但治疗过程中需密切随访,由感染病科、心外科、心内科多科协同诊疗,根据抗感染效果、赘生物及心功能情况、栓塞并发症等情况进行综合评估,个体化决定手术时机。

致谢:在此特别感谢我院心超室孔德红教授,以其精湛的专业技能为本患者的早期明确诊断提供的重要帮助。

参考文献

BaddourLM,WilsonWR,BayerAS,etal.InfectiveEndocarditisinAdultsiagnosis,AntimicrobialTherapy,andManagementofComplications:AScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation;:.

HabibG,LancellottiP,AntunesMJ,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofinfectiveendocarditisheTaskForcefortheManagementofInfectiveEndocarditisoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).Endorsedby:EuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS),theEuropeanAssociationofNuclearMedicine(EANM).EurHeartJ;36:.

CahillTJ,PrendergastBD.Infectiveendocarditis.Lancet;:.

图文:小小

原标题:《探案丨发热隐匿元凶再次来袭》

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