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黄虹痤疮治疗中的中医位置上 [复制链接]

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医院皮肤科

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作者简介

黄虹,主任医师,硕士研究生导师,全国第三批名中医刘复兴主任学术继承人。担任云南省中医药学会皮肤病专业委员会副主任委员,云南省医师协会皮肤科医师分会第二届常委,中华中医药学会皮肤科分会第四届委员,中国中药协会皮肤病药物研究专业委员会委员,医院皮肤内科副主任。年毕业于云南中医学院(现云南中医药大学)中医系中医专业。先后到昆明医院皮肤科及中国医学科学院皮肤病研究所(南京皮研所)进修学习。长期从事皮肤性病临床一线和教研工作。参研国家自然科学基金1项,核心成员参研省重点课题2项,主持厅级课题1项,第一或通讯作者发表论文36篇;主编专著1部、副主编专著2部、参编教材及专著3部;年获云南省科技进步一等奖(第五完成人)及云南省卫生科学技术成果一等奖(排名第五)。学术观点:在继承刘复兴主任学术思想的基础上,中西共融,临床主张诊断明确,因人因病的个体化、个性化治疗,内、外治并举。常见病、慢性复发性疾病以中医为主,突出辨证论治、整体调理以减少复发;急、重病以西医为主、中医为辅以体现中医减毒增效、缩短病程。在诊治皮肤变态反应性疾病、银屑病、带状疱疹、痤疮、损容性皮肤病方面有专长。

《讲课正文》

医院皮肤科聚友群的各位同道,晚上好,医院皮肤科的黄虹。首先感谢张苍老师为大家搭建的这个交流学习的平台,感谢刘志勇老师的精心编排,医院各位同道的付出。其次要感谢欧阳主任的邀请。我给大家交流的题目是痤疮治疗中的中医位置。

大家都知道痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,发病率比较高,达到了70%到87%,他对青少年的心理和社交产生了很大的影响,超过了哮喘和癫痫。痤疮是发生在表皮的一个疾病,对容貌的损害比较大,它的皮损的表现很多,有粉刺、炎性的丘疹、脓疱、结节、囊肿、疤痕等等。那么,治疗的方法也挺多,选择的话存在很大的差异,治疗方法中,中医、西医,内治、外治都各有所长,如何来选择?如何优化治疗方案呢?则需要因人而异,那么我们要时刻牢记病的人和人的病的问题。我将从下面四个方面来进行讲解。一个就是西医的治疗、中医的治疗、临症得失以及中医的位置。首先我们来回忆一下西医对痤疮发病原因的分析。有一句话叫无激素无痤疮。痤疮,它是在一个遗传背景下产生的一个疾病。雄激素,也就是到了青春期的男女,也就是中医讲的男性二八,女性二七,大概在这个年龄段左右。体内的雄性激素分泌过多以后,就导致了皮脂腺分泌的增加,还有毛囊皮脂腺上口的过度角化,痤疮病毒杆菌的炎性反应等等,在这些因素的作用下,就形成了痤疮产生的内在因素。现在也观察到一大部分病人和化妆品、精神因素以及食物、药物等有关。这些因素可以诱发和加重痤疮。?那么从痤疮的临床表现来看,??根据他的皮损特点,可以分为丘疹型,??脓疱型,结节型,??囊肿型,萎缩型和聚合型。??这个是单纯从皮损的表现来分型的。?临床上为了更方便的??进行一些治疗上的分析,??也可以把它从皮损的轻重角度分为3度4级法,??1级里边就只有粉刺,中度就是粉刺和炎性丘疹??;中度里面的三级,就是粉刺、炎性丘疹??再加上脓疱,??再有比较重的重度的话,那除了有上述的??粉刺、炎性丘疹、脓疱以外,还有结节、囊肿、聚合性损害??以及溃疡疤痕的形成等等。?那么从这张图片大家可以看到,他的表现是多种多样的,最严重的话是可以导致疤痕的产生,??回顾一下西医的治疗,他也有系统的治疗和局部的治疗、物理治疗??以及他的一些??联合和维持的治疗等等,那么我们一个一个来看一下。??在这些治疗当中,他都有一个原则,主要是以抑制过剩的皮脂分泌以及改善异常的毛囊和皮脂腺导管的角化,??还有消除这个毛囊内??细菌微生物的炎症反应等等,这个是他的一个治疗的原则。??首先看一下系统用药里边西医是怎样治疗的,第一个就是维A酸类药物,这一类药物因为他??从痤疮发生的各个环节发挥作用,所以说??它的治疗的效果的话相对来说??还是比较明显的。?但是,对于这个药物的使用,是有一些限制的。比如说要求是用在那种结节、囊肿型的、有疤痕的,或者说有疤痕形成倾向的痤疮,还有伴有严重皮脂溢出的一类患者,我们才要求使用到维A酸类药物,这个药物使用的疗程相对比较长,要4个月以上,他带来的副反应就是皮肤黏膜的干燥,以及致畸的作用、转氨酶升高,眼睛皮肤黏膜的损害、干燥不舒服的表现等等,再有这个药物的使用是很受限制的,传统的话是要求在18岁未成年以下的人尽量避免使用,现在有的观点可以扩大一点点使用范围,也是要在权衡它的利弊的情况下,来考虑使用。这个是维A酸类的药物的系统使用。第二个是抗生素类药物的使用。抗生素类的药物的使用,主要是四环素类,我们大家都知道,因为痤疮是丙酸杆菌的感染,青霉素,头孢类是没有效果的。

首选是四环素类,这一类的药物,他也是用在中重度炎症比较重的时候才选用的,他有一个缺点,也就是他的一个耐药性,还有胃肠道的反应,以及肝损伤,还有光敏性的问题等等,也因为这些问题,影响了他的广泛的使用,再有就是一个未成年的孩子是不能使用的,因为四环素牙的形成,再有一个就是,抗雄激素的使用,众所周知,抗雄激素,它主要是用在女性患者,女性患者的话,也就是近几年,对这个药物的研究有点多,对一些有高雄激素水平的女性患者来说,比如说像我们大家比较熟悉的达英35,他也是有个问题,比如说有一个乳腺小叶增生,还有子宫肌瘤的形成,血栓的形成,也是这个副反应的问题,也让他受到了限制。

还有就是激素的使用,糖皮质激素的使用,就更是要高度的掌握它的适应症了,他是用在一些爆发性很严重的痤疮才使用,那么这个也不能作为常规来使用,所以也大大的影响到了西药在系统治疗上的一些选择。那么再看一下它的局部治疗,局部治疗,西医也是围绕痤疮产生的机理,还有一些相关的药物治疗。首先,也是维a酸类的药物,那么大家比较熟悉的,像阿达帕林等等,这个药物的特点,也是主要是用在轻度的一些痤疮,主要表现以粉刺为主的,他主要是溶栓、抗毛囊角化的作用,这个药膏也有个问题,他的副反应就是局部的红斑,刺痛,灼热,干燥,脱屑,光敏感等等,大多数的患者使用它以后,尤其是女性患者用了后,刺激性皮炎表现比较明显,好多人是不能耐受的,那么建议使用也只是在晚上睡前使用。第二个外用药是过氧苯甲酰,大家比较熟悉的,可能就是有一个药物叫班赛,它相对来说好一点的话呢,就是在原来那个维a酸类的基础上,多了一个抗炎的作用,在临床上,有炎性结节这一类皮损的患者就都可以使用,但是他有一个缺点,也是局部的刺激,也是红斑、脱屑、灼热的感觉,和维A酸类有点相似,尤其也是女性患者,用下来会感觉不舒服,男性患者稍微好一点。第三个就是抗生素类的外用药,大家都知道痤疮是丙酸杆菌的感染,局部有些炎性的丘疹和脓疱等,这时候需要加上一些外用的抗生素类药物,但是这一类的药物的话,他单独使用是没有效果的,也建议是联合使用,联合上面这两类的维a酸类的药物和过氧苯甲酰的共同使用。外用抗生素的药物也是有一个期限的,也就是四周以内,时间长了,它也会产生一个耐药而没有效果。那再有一个在痤疮油脂这个环节,还有一些抑制油脂分泌的一些药物,像二硫化硒,它主要是降低皮肤游离脂肪酸的含量,还有硫磺洗剂,它有一定的抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥脱、抑制亢进的作用,这两类的药物通常只是作为一个辅助或者是减轻面部油脂的作用,它的治疗的作用并不是很明显。再有一个西医的治疗的话,近几年比较新鲜的,就是化学和物理的治疗也比较盛行,那化学的疗法的话能以这个为代表的,大家比较熟悉的就是果酸,果酸的话,他对炎性的皮疹或者非炎性的皮疹均有效。

它的要求是2到4周做一次,一般4周一个疗程,在我们临床用下来的感受的话,他是对那种非炎性的皮损,也就是粉刺型的的痤疮,还有皮肤比较油腻的,相对使用下感受会比较舒服一点,他的缺点是用完以后,有的患者还是会觉得局部灼热感,干燥,皮肤有点干燥,再有就是它的费用相对来说要高一些,这也是他受限的原因,一部分的患者不能作为常规使用的原因。那么物理疗法,是现在比较热的方法之一,它其中就包括了光动力疗法,它主要是用在三四级比较重的痤疮,起到一个消炎的作用。还有就是激光疗法,它主要是根据不同的波长,主要是针对痤疮的后期,我们的三四级痤疮以后形成了一个红色的印记,或者新鲜,萎缩性,增生性的疤痕,来进行使用会比较好,那么这个费用的话也不算低,所以也只是对重型痤疮的后期,他才是一个比较有用的手段。

通过上面也可以看出痤疮的治疗,尽管机理相对是比较明显、明确,但是它的治疗上,有些药有一些副反应的话,那普通的一些患者不能够坚持,还有痤疮它是一个年龄段的问题,这个疾病容易反复的发作。西医也在寻求一种维持治疗的方法,首先说既要安全又有效,大家都推荐的就是外用的维A酸的药物,就像刚才介绍的,维A酸类的药物它就有个问题,就是说相对来说局部的一个皮肤的灼热感,有点明显,那么使用的时间要长一些,停药以后他还是容易反复的问题。那么鉴于上诉的原因,中国痤疮治疗指南推荐,把我们中医中药做一个,很主要的一个位置来体现出来。第二部分我们讲中医的治疗。首先还是从机理上先去了解一下中医对痤疮的认识。因为痤疮是先天体质因素下的一个疾病,首先可以看到,也就是雄激素的分泌,在我们相应的古籍里面,也是有所记载的,像朱丹溪《格致余论》说道,相火寄于肝肾二部,肝肾之阴齐聚相火,人同服天也,在这个天癸的作用下,由于生长和发育,他也就提示了这个阳热体质的人可能容易产生痤疮的问题,第二点,中医认为是肺经风热,运蒸面部而发,这个在《内经素问》里面也是有相应的记载,比如我们说的“劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤”等等,这些都是预示着肺经风热蕴藉面部而发的一个特点,相应的话,你也可以这样理解,毛囊口的异常的角化,从而导致黑头粉刺的出现。

第三部分,是肝气的郁结和气血的壅滞,这个在《肘后备急方》里也有记载,年少气充面生疱疮,也提示在青春期的男女,肝阳旺,如春木之生发,那情绪的变化比较激烈后急躁易怒,导致了一个肝区的郁结,这个也可以变向的可以理解为一个皮脂腺导管的异常角化,也就是闭合粉刺的产生,第四认为就是湿热和痰郁凝滞的问题,《诸病源候论》里边也提到了,由于饮酒热食冲面,加上一些外感的一些因素,与气相搏而导致面部发生了这个面部的一些丘疹、结节等等,这个也提示到了一个皮脂腺分泌的旺盛的问题,那么再有一点,在《丹溪心法》里面也提到了“痰夹瘀血,遂成窠囊”,痰瘀阻滞以后,化热以后,热腐成脓而见囊肿,可以理解为这个组成痤疮丙酸杆菌的繁殖。由此可见,从中医的病机来讲的话,也不外乎就是,热湿痰瘀毒这些方面,当然现在也有部分学者认为和他的体质的问题,他的病机就构成了热、湿、痰、瘀,少部分的人因为体质的问题,可能也会表现为阳虚这个情况,那么从脏腑来看的话,就是和肺、脾胃、肝肾等等有联系。中医基于上面这几个原理的,他的治疗原则主要是清热解毒祛湿,化痰,散结,活血化瘀。

首先从辨证治疗上来看,就是从教材和现代指南上公认的,把它分为四型,第一型,那就肺经风热型,也就是相当于用分级法来说的话,也就相当于我们的ⅠⅡ级痤疮。那么他的皮损表现主要是以粉刺,或者是炎性的丘疹,全身症状,有可能会有点痒痛,小便黄,大便干,伴有一些口干,舌红,苔薄黄,脉浮数的一个问题。治疗主要是疏风清肺,清热散结,常用方为枇杷清肺饮或泻白散的加减。

第二型,就是脾胃湿热型,这一型从皮损的相对应,也就相当于我们的Ⅱ级Ⅲ级,也就是说皮损的表现,可能以红色的丘疹、脓疱为主,少量的还会有些红色的结节,全身的表现,因为有炎性的丘疹,可能会有疼痛,还会伴有一个面、背部的皮肤比较油腻,因为是肠胃的湿热,会相对会伴有一些胃肠道症状,比如说口苦,口臭等等,饮食的不调,或者是不想吃饭等等。要是热偏重的话,有可能是便秘,湿偏重或者脾胃弱的话,有可能是便溏或者粘滞不爽。病人会告诉你大便解不干净的感觉,小便的可能有点黄。舌质的表现是舌红、苔黄腻,脉是滑的。

第三型,就是近几年以后这个证型。针对这个25岁以后的女性发病比较高的一个情况来设定的。它相当于有一个高雄激素水平的女性的痤疮,叫冲任不调证,它主要是好发在我们的前额,或者是面颊,还有下颌。甚至是颈部的上半部分。这一型在月经期,经前或者会加重,还会伴有相应的肝气郁结的一些症状,比较烦躁易怒,经前乳房胀痛等等,舌质淡红,苔薄白,脉是弦涩的。这一型治疗,就是调理冲任,理气活血,方药就逍遥散或者二仙汤或者知柏地黄丸加减。再有一型,就是痰瘀互结型,痰瘀互结型,也就相当于比较严重的Ⅳ级,三度四级里边的一个痤疮,它的皮损的表现,主要是以结节囊肿为主,可见脓疱,反复发作不愈,时间长了有可能会形成一些增生性疤痕。

痰瘀互结的,他是脾胃不调导致的,也有可能会伴发消化系统的问题,比如说饮食不好,大便的稀溏等等,舌质淡,脉沉涩。针对这一型,就是活血化瘀和化痰散结的原则,方选桃红四物汤或者是二陈汤来加减。

针对上面这几型,临床还是在基础方上有一些加减。加减首先是根据皮损的状况加减,比如说脓疱比较多的、炎症比较重的那可能要加一些清热解毒的药物,像金银花、野菊花、虎杖,囊肿、脓血比较多的,加一些消肿排脓的药物,像皂角刺、白芷,透脓的作用。经济条件好的或者皮损比较严重的,可以加一点炮山甲。结节伴有严重疼痛的加一些清热解毒散结的药物,像消瘰丸,就是玄参、牡蛎、浙贝母、三棱、莪术等等,疤痕比较明显的,加一些活血化瘀的药物,比如丹参、三棱、莪术、贯众。

再有一个根据全身的症状来进行加减的,前面讲了热、毒、湿,这些症状相应的伴有一些咽干口渴唇燥的问题,可以加一些养阴生津的药物,比如玄参、麦冬,结节、囊肿难消的可以考虑加海藻、甘草,一些咸寒或者矿物类的药物,像牡蛎。还可以根据全身的症状,像痰瘀型,根据痰的颜色来进行加减,比如痰色白,加一些法半夏,色黄的话,加强一些清热化痰的药物,像浙贝母。

对于冲任不调、月经前加重的一些患者,或者痛经的患者,就在这个配方的基础上加一些益气活血的药物,像益母草、香附等。

大便秘结的,能根据她的症状是腑证的话,肯定加大黄,其他实证的,加上一些理气润肠通便的药物,像火麻仁、枳壳等等都是可以的。

(未完,下周三精彩继续)

整理:医院皮肤科聚友会志愿者

责任编辑:医院徐晓静

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